吃替诺的艾友你需要了解的肾损及预防知识

肾脏是过滤血液的器官，有助于维持体内盐分和矿物质的最佳平衡。肾脏从血液中过滤出废物，并在尿液中清除它们，同时保持身体所需的物质。肾脏也会释放调节血压的激素，刺激红细胞的形成，帮助身体调节钙储存，使骨骼强壮。

由于艾滋病患者的免疫力相对较弱，可能会导致相关的肾脏疾病。那些CD4过低的患者在晚期被诊断出患有肾脏疾病的风险更大。

但艾滋病毒治疗将保护你免受hiv相关的肾脏疾病，现在大多数艾滋病毒携带者接受hiv治疗。

然而，一些抗艾滋病药物可能会导致少数人肾脏问题。因此，艾滋病毒诊所定期监测艾滋病毒感染者的肾脏功能。如果有任何问题的迹象，你的医生可能建议改用其他治疗方案。

HIV感染者开始治疗之前需要进行评估他的身体状况。主要有两个方面会造成肾脏的损害，第一HIV感染者本身的感染会造成一些肾脏损害，另外呢，治疗艾滋病的一些药物会造成肾脏的损害。

对于药物的有效性我们要关注，当然对于药物的安全性我们也要关注，国内外已知了一些药物对肾脏包括肾小球和肾小管的损失。拉米夫定和齐多夫定也会引起一些影响，但目前对抗艾滋病药物肾毒性的认识主要集中在替诺福韦（TDF）。

替诺福韦对肾功能的影响

主要毒性部位：近端肾小管。

主要表现：近端肾小管功能障碍，eGFR变化、低磷血症、骨痛、血清肌酐升高、尿蛋白肌酐比值增加（urineprotein-creatinineratio，PCR）、尿视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein，RBP）肌酐比值（RBP：Cr）增加。

严重者表现：Fanconi综合征（发生率0.1%）、急性肾损伤。

少数表现：远端肾小管功能障碍（肾性尿崩症）。

机制：替诺福韦对肾脏的损伤机制为药物蓄积引起近端肾小管的线粒体功能障碍，导致近端肾小管损伤及功能障碍。

替诺福韦相关肾毒性的危险因素

年龄增加

低体重

低cd4+淋巴细胞计数。

糖尿病

使用替诺福韦之前已经出现肾功能下降

合用其他肾毒性药物及Pls

关于HIV的肾脏功能评估与监测

（1）HIV感染者接受抗病毒治疗前应进行肾脏功能评估，检查项目包括：尿常规、血清肌酐，并根据血清肌酐计算eGFR。

（2）接受HAART治疗的HIV感染者，肾功能的评估至少每年2次；eGFR60ml/(min1.73m2)者，应密切监测肾功能，至少每3个月评估一次。

（3）存在高危因素的HIV感染者需要密切评估肾功能（至少每3个月1次），包括：老年患者、合并HBV/HCV感染、合并高血压、合并糖尿病、HIV病毒载量高、CD4细胞计数低、急性肾损伤病史、接受可引起肾损伤的药物（如TDF）治疗者等。

HIV感染者合并慢性肾病患者的抗病毒治疗

启动抗病毒治疗的时机：

对于慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）患者应启动抗逆转录病毒治疗，以降低患者的病死率。

有条件的情况下，通过肾穿刺明确的HIVAN患者应给予抗逆转录病毒治疗，以降低其进展为ESRD的风险。

抗病毒治疗方案：

①确诊为慢性肾病（CKD）（定义为eGFR60ml/(min1.73m2)或出现尿蛋白，且超过3个月）的HIV感染者（包括初治患者和经治患者），应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药等）。

②当使用阿巴卡韦或齐多夫定不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案（如克立芝+拉米夫定或克立芝+雷特格韦）。

③若受限于药物的可及性而必须使用替诺福韦时，需使用CKD-EPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。

关于HIV感染合并慢性肾病患者的肾脏管理

无论是HAART前还是HAART期间，患者存在下述情况时，应转至肾内科会诊：

①eGFR较基线下降幅度25%；

②eGFR60ml/(min1.73m2)；

③蛋白尿300mg/d；

④血尿伴随高血压或严重CKD（eGFR30ml/(min1.73m2）。

HIV感染者在病毒学抑制的情况下，可因CKD而接受激素治疗，但需密切监测HIV病毒载量；不推荐使用免疫抑制剂。

HIV感染者在病毒学抑制的情况下，可因慢性肾病而接受激素治疗，但需密切监测HIV病毒载量；不推荐使用免疫抑制剂。

慢性肾病几点小建议，需要你记住：

随着ARV治疗时间延长、感染者年龄增长，应更加重视HIV感染者肾脏健康问题，其中，HIV感染者肾脏的评估的两个重要指标是尿蛋白和eGFR。

HIV感染者的肾脏疾病包括AKI、CKD、HIVAN、药物导致的肾损伤；其中中国HIV感染者慢性肾病的发生率为9%～16%，老年人、女性、伴高血压、合并HBV、HCV、HVL等均是慢性肾病高危因素。

替诺福韦导致的肾损伤问题越来越被临床认识和关注，主要是近端肾小管的损伤。大量研究表现替诺福韦导致的肾脏损伤也会体现在eGFR的下降。

HIV感染者肾脏管理的国内外指南一致推荐：

（1）每年至少监测2次肾功能eGFR、血清磷、尿蛋白和尿糖，对于高危人群应加大监测频次，每3个月监测一次。

（2）慢性肾病患者(eGFR60ml/（min?1.72m2）)，应避免使用替诺福韦；简化方案可以作为HIV合并CKD患者选择的抗病毒治疗方案之一，中国肾脏管理的专家推荐的简化方案，包括：克立芝+拉米夫定或克立芝+雷特格韦。

肾脏多数疾病容易发生在本身基础不好。有诸如糖尿病、高血压，再使用药物特别容易引起肾脏疾病。

肾脏疾病最重要的两个原因是糖尿病和高血压。两种情况都可以成功地预防或治疗。（在糖尿病中，血液中过量的葡萄糖会损害肾脏内的微小结构，而高血压会损害肾脏周围的小血管。）